Email: benhvien@saigonito.com
HOTLINE
Giải đáp thủ tục hành chính (7h00 - 16h30)
028 3991 2030 - 028 3844 1399
ĐIỆN THOẠI GIÁM ĐỐC
Giải quyết thắc mắc & tư vấn
- Bệnh viện Quốc tế CTCH Sài Gòn:
0918 474 716 - 0902 801 462
- Bệnh viện Sài Gòn ITO Phú Nhuận:
0988 081 411
ĐƯỜNG DÂY NÓNG
- SỞ Y TẾ: 0967 771 010
- BỘ Y TẾ: 19009095
CẤP CỨU (24/7) & ĐẶT LỊCH HẸN KHÁM BỆNH SAU 16H30
-  Bệnh viện Quốc tế CTCH Sài Gòn: 028 3991 2029
- Bệnh viện Sài Gòn ITO Phú Nhuận: 028 3845 6139
ĐẶT LỊCH HẸN KHÁM BỆNH (7H00 - 16H30)
-  Bệnh viện Quốc tế CTCH Sài Gòn: 028 3991 2030
Bệnh viện Sài Gòn ITO Phú Nhuận: 028 3997 3679
CHĂM SÓC KHÁCH HÀNG (7H00 - 16H30)
-  Bệnh viện Quốc tế CTCH Sài Gòn: 0901 800 853
Bệnh viện Sài Gòn ITO Phú Nhuận0901 800 856
HỖ TRỢ ONLINE:
-  Fanpage: Hệ Thống Bệnh Viện SAIGON-ITO
 
ĐẶT LỊCH HẸN KHÁM BỆNH: 7H00-16H30
ITO Tân Bình: (028) 3991 2030 -  ITO Phú Nhuận: (028) 3997 3679
SAU 16H30: ITO Tân Bình: (028) 3991 2029  -  ITO Phú Nhuận: (028) 3845 6139
QUẢN LÝ ĐAU CHU PHẪU

IMG_5663

TẠI SAO PHẢI ĐIỀU TRỊ ĐAU?
  Quyền cơ bản của con người.
  Giảm đau đớn và đày đọa.
  Giảm biến chứng do đau không điều trị.
  Giảm tiến triển thành đau mạn tính.
  Tăng sự hài lòng của bệnh nhân.
  Tăng tốc độ hồi sinh, giảm thời gian lưu viện, giảm chi phí.
  Tăng hiệu quả lao động và chất lượng cuộc sống.

BIẾN CHỨNG CỦA ĐAU KHÔNG ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ
Tuần hoàn

  Tăng nhịp tim, tăng huyết áp, tăng tiêu thụ oxy.
  Đau ngực không  ổn định, nhồi máu cơ tim,  huyết khối sâu tĩnh mạch, nhồi máu 
phổi.

Hô hấp
  Giảm thể tích phổi, giảm ho, ứ đọng chất tiết.
  Xẹp phổi, viêm phổi, thiếu oxy.
Đường tiêu hoá
  Giảm thời gian làm rỗng dạ dày, giảm nhu động ruột.
  Táo bón, chán ăn, liệt ruột.
Hệ nội tiết
  Thay đổi phóng thích nhiều hormone.
  Tăng đường huyết.
  Giảm trọng lượng, tiêu cơ.
  Vết thương khó lành.
  Chức năng miễn dịch ảnh hưởng.
Hệ cơ xương khớp
  Co thắt cơ.
  Ảnh hưởng đến chức năng và hoạt động cơ.
  Không vận động.
  Yếu cơ.
  Mệt mỏi.
Hệ tâm sinh lý
  Lo lắng.
  Sợ hãi.
  Rối loạn giấc ngủ.
  Hội chứng rối loạn sau chấn thương.

Đánh giá đau
  Bảng đánh giá đau bằng thị giác Visual Analog Scale (VAS).
  Bảng đánh giá đau bằng số Verbal Numerical Rating Score (VNRS).
  Bảng đánh giá qua lời kể.
Đánh giá đau trước mổ
  Loại phẫu thuật.
  Dự đoán mức độ đau sau mổ.
  Bệnh lý nội khoa đi kèm.
  Bệnh hô hấp, tim mạch.
  Đau mạn tính.
  Điều chỉnh hay tiếp tục dùng thuốc.
  Ghi nhận đau đã tồn tại trước đó và sự lo âu.
  Giáo dục bệnh nhân và gia đình.
  Thảo luận về đau cấp và mạn tính.
  Tìm hiểu biện pháp giảm đau đã sử dụng.
Vấn đề đau của người già
  Đánh giá từng bệnh nhân.
  Không nên coi tuổi của mọi bệnh nhân là như nhau.
  Đánh giá tác dụng phụ của narcotics.
  Cần có một danh sách tất cả các thuốc để xem tính tương tác của chúng.
Giải thích biện pháp gây tê
  Đánh giá trước khi gây mê.
  Tài liệu tuyên truyền, tờ rơi, video clip để giáo dục bệnh nhân về những biện pháp 
điều trị đau.
  Giảm đau bằng can thiệp. 
  Giảm đau ngoài màng cứng (NMC). 

  Giảm đau tủy sống.
  Giảm đau tê thần kinh ngoại vi (tiêm một lần hay liên tục).
Gây tê ngoài màng cứng
  Gây tê NMC vùng lưng cho phẫu thuật: chi dưới, khung chậu, bụng dưới.
  Gây tê NMC vùng ngực: phẫu thuật bụng trên, lồng ngực.
  Gây tê NMC vùng cùng (caudal Block): thích hợp cho phẫu thuật vùng tiết niệu 
sinh dục và vùng bụng dưới của trẻ em.
Ưu điểm
  Giảm đau rất hiệu quả.
  Ít có tác dụng phụ toàn thân.
  Giảm tỉ lệ thuyên tắc tĩnh mạch sâu và tắc mạch phổi.
  Giảm lượng máu mất trong phẫu thuật chỉnh hình, tiết niệu, sản phụ khoa.
  Phục hồi nhanh chức năng ruột.
  Vận động sớm.
  Chức năng hô hấp tốt hơn.
  Giảm đáp ứng stress hệ thần kinh nội tiết.
Chống chỉ định
  Tuyệt đối:
  Bệnh nhân không đồng ý.
  Tình trạng bệnh lý đông máu.
  Tăng áp lực nội sọ.
  Nhiễm trùng da vùng gây tê.
  Tương đối:
  Bệnh nhân không hợp tác.
  Tình trạng bệnh lý thần kinh có sẵn.
  Bất thường về giải phẫu. 

Gây tê vùng
  Phong bế thần kinh ngoại vi.
  Chi trên: đám rối thần kinh cánh tay.
  Chi dưới: thần kinh đùi, thần kinh tọa, hông khoeo, mắt cá chân.
  Bụng: TAP Block.
  Ngực: tê cạnh cột sống, tê thần kinh liên sườn.
  Sử dụng siêu âm để hướng dẫn là cuộc cách mạng trong gây tê vùng.
  An toàn?
  Chính xác / tăng tỉ lệ thành công.
  Hiệu quả.
  Dùng một lần hay duy trì kéo dài qua catheter.
  Tê thấm vết mổ.
Biến chứng của gây tê ngoài màng cứng
  Thất bại (tê không hoàn toàn hay tê một bên).
  Tổn thương thần kinh.
  Nhiễm trùng.
  Tụ máu NMC hoặc áp xe NMC.
  Chọc thủng màng cứng (gây TTS toàn bộ hoặc nhức đầu).
  Tác dụng phụ của thuốc trong khoang NMC:
  Tụt huyết áp do ức chế giao cảm.
  Tiêm thuốc vào mạch máu (ngộ độc thuốc tê toàn thân).
  Ức chế hô hấp.
  An thần quá mức.
  Bí tiểu.
  Khó vận động.

Biến chứng TTS
  TTS là tiêm một liều nhỏ thuốc tê vào trong nước não tủy.
  Thời gian có tác dụng nhanh.
  Cần lượng thuốc giảm đau ít hơn tê NMC.
  Sử dụng trong sản khoa, chỉnh hình.
  Dùng Morphine không có chất bảo quản  (Duramorph) để  giảm đau trong phẫu 
thuật bụng, khung chậu, chi dưới.
  Biến chứng tương tự như tê NMC (tỉ lệ nhức đầu cao hơn).
Caudal Block
  Tiêm một lần hay dùng kéo dài qua catheter.
  Kiểm soát đau trong và sau mổ tốt.
  Dễ dàng làm trên trẻ em.
  Giảm đau kéo dài khoảng 12 giờ nếu sử dụng Bupivacaine.
  Thực hiện sau khi gây mê toàn thể.
  Chỉ định Caudal Block:
  Phẫu thuật vùng chi phối cảm giác của khoanh cùng (mổ phymosis, các phẫu 
thuật niệu, nong trực tràng).
  Kết hợp với gây mê nhẹ đảm bảo giảm đau trong mổ.
Những điểm cân nhắc trong khi mổ
  Những bệnh nhân đã dùng thuốc giảm đau trước mổ, NSAIDS, chống lo âu.
  Giảm nhiều đau sau mổ.
  Giảm lo âu sau mổ.
  Phẫu thuật vùng bụng trên và lồng ngực kèm theo đau nhiều có thể  dẫn đến hội 
chứng phổi hạn chế.
  Giảm hoạt động của cơ hoành.
  Sử dụng catheter gây tê vùng trong mổ:
  Giảm nhu cầu sử dụng thuốc mê, thuốc tê khác. 

  Hồ tỉnh sớm.
  Giảm đau sau mổ.
  Giảm lo âu.
  Tăng phục hồi chức năng ruột

Liều opioids dùng một lần trong khoang NMC

SnapCrab_NoName_2015-5-5_14-30-56_No-00

Chất đối kháng Receptor NMDA
  Ketammine:
  Ketamine 0,15-0,3 mg/kg IV khởi mê có tác dụng giảm đau dự  phòng:  nhu 
cầu opioids ít hơn và giảm đau tốt hơn.
  Liều nạp thấp (0,25-0,5 mg/kg IV) sau đó duy trì liên tục 2-4 mcg/kg/phút có 
tác dụng giảm đau rõ rệt.
  Ketamine coi là một thuốc giảm đau cộng hưởng, kết hợp với Morphine theo 
tỉ lệ 1:1 dùng trong PCA IV có tác dụng giảm đau tốt hơn, ít có tác dụng phụ
hơn.
  Dexmedetomidine: 
  Là chất đồng vận alpha 2 chọn lọc.
  Không ức chế hô hấp.
  Tác dụng giảm đau theo liều, an thần, giảm lo âu.
  Giảm trương lực giao cảm.
  Có tác dụng hiệu quả khi kết hợp với thuốc opioids và non-opioids. 
  Tác dụng phụ: nhịp tim chậm, tụt huyết áp.
  Liều: liều nạp 1 mcg/kg IV trong 10 phút, sau đó truyền 0,2-0,7 mcg/kg/giờ.

Giảm đau sau mổ
  Điều trị đau sau mổ đầy đủ.
  Tăng sự hài lòng bằng liền vết thương nhanh hơn.
  Tăng hoạt động bằng tăng sức mạnh.
  Giảm biến chứng bằng cải thiện giai đoạn hồi phục.
  Nguồn đau sau mổ:
  Vết mổ.
  Đau cơ: tư thế và bất động trong và sau mổ.
  Đau thần kinh - tổn thương thần kinh ngoại vi.
  Đau mãn tính đã có sẵn trước mổ.
Phương pháp đưa thuốc
  Gây tê vùng. 
  PCA.
  Tiêm bắp.
  Tiêm dưới da.
  Uống.
  Đường trực tràng.
  Tê thấm vết thương.
Thuốc giảm đau tê ngoài màng cứng
  Thuốc tê: Bupivacaine, Mepivacaine, Ropivacaine. 
  Nồng độ 0,1-0,5%.
Opioids
  Morphine 40-100 mcg/ml.
  Hydromorphone 10-80 mcg/ml.
  Fentanyl 5-25 mcg/ml. 

Opioids ưa nước
  Morphine, Hydromorphone:
  Thời gian chờ tác dụng chậm, tác dụng kéo dài, tan trong nước não tủy.
  Ưu điểm.
  Liều duy nhất tác dụng kéo dài.
  Có thể giảm đau vùng ngực khi tiêm thuốc vùng lưng.
  Cần liều nhỏ so với liều tĩnh mạch.
  Nhược điểm.
  Tác dụng đến chậm.
  Thời gian tác dụng khó dự báo.
  Có thể gây ra suy hô hấp muộn.
  Opioids ưa mỡ:
  Fentanyl: thời gian chờ  tác dụng rút ngắn, tác dụng ngắn, ít tan trong nước 
não tủy.
  Ưu điểm: có tác dụng nhanh, lý tưởng để duy trì liên tục hoặc dùng PCEA.
  Nhược điểm:
o  Hấp thu qua máu.
o  Dùng liều duy nhất có tác dụng ngắn.
o  Giảm đau vùng ngực kém khi đưa thuốc vào vùng lưng.
Lợi điểm của giảm đau ngoài màng cứng
  Giảm đau tốt hơn PCA khi mổ bụng hở.
  Giảm hiện tượng liệt ruột.
  Hạn chế được phản ứng stress ngoại khoa.
  Cải thiện đau khi vận động.
  Giảm nhu cầu opioids toàn thân.
  Thúc đẩy ăn sớm, vận động, phục hồi chức năng ruột.

PCA
  Liều nhỏ thuốc giảm đau (thường là opioids) đưa qua đường tĩnh mạch.
  Cho phép có tốc độ truyền cơ bản và liều theo yêu cầu.
  Hạn chế quá liều bằng cài đặt liều tối đa trong một khoảng thời gian.
  Cho phép bệnh nhân đạt đến liều nhỏ nhât có hiệu quả giảm đau (MEAC).
  Cho phép điều chỉnh nhanh (Morphine 1mg IV mỗi 5 phút).
  Tác dụng giảm đau tốt hơn và ít tác dụng phụ hơn phương pháp "cho khi cần".
Chế độ liều PCA
Thuốc  Liều nạp (mg)  Thời gian khoá (phút)
Morphine  0,5-2  8-15
Hydromorphone  0,1-0,2  8-15
Fentanyl  0,01  6-10
Giảm đau đa phương thức
Dùng kết hợp thuốc với các cơ chế  tác đọng khác nhau, mỗi loại thuốc tác động lên một 
vị trí trong dẫn truyền đau:
  Acetaminophen.
  NSAIDS.
  Thuốc chống co giật (Antiepilectic Drugs – AEDs).
  Opioids. 
  NMDA antagonists.
  Thuốc tê.
  Biện pháp không dùng thuốc.
NSAIDS
  Cơ chế. 
  Ức chế men COX làm giảm tổng hợp prostaglandine.
  COX-2: prostaglandine: đau, sốt, viêm

   COX-1: prostaglandine: bảo vệ dạ dày, cầm máu.
  Cảnh giác.
  Giảm liều / tránh nếu: loét đường tiêu hoá, rối loạn đông máu, rối loạn chảy máu, 
nguy cơ tim mạch cao (ức chế COX-2), hen.
Ketorolac
  Là thuốc NSAIDS có tác dụng mạnh.
  Dùng IV hoặc IM.
  15-30mg.
  Dùng >16 tuổi.
  Không quá 5 ngày.
Acetaminophen
  Lựa chọn hàng đầu nếu không có chống chỉ định.
  Cơ chế:  ức chế  prostaglandine  ở  hệ  thần kinh trung ương, tác dụng giảm đau, hạ
sốt.
  Liều kinh điển: 650-1.000mg uống mỗi 6 giờ.
  Liều tối đa: 4gr/24 giờ bao gồm tất cả các đường dung.
  Cảnh báo: giảm liều / tránh dùng ở bệnh nhân tổn thương gan.
Gabapentine
  Thuốc chống co giật trong động kinh, còn có tác dụng trong.
  Đau thần kinh, đau thần kinh sau nhiễm herpes, đau phức hợp vùng (CRPS).
  Tác dụng hiệp đồng với NSAIDS.
  Giảm tiêu thụ Morphine tới 16-67%.
  Giảm tác dụng phụ liên quan đến opioids.
  Có cảm giác "ngầy ngật" nếu tăng liều quá nhanh.

Opioids 
Opioids là tên gọi chung cho tất cả  các thuốc có tác dụng trên thụ  cảm opioid của hệ
thần kinh trung ương.
Opioids dùng trong giảm đau cấp
  Morphine.
  Fentanyl.
  Oxycodone.
  Hydromorphone.
  Codeine.
  Methadone.
  Tramadol.
Opioids - dạng thuốc
  Dạng thuốc tác dụng ngắn.
  Cần dùng liều thường xuyên để duy trì tác dụng giảm đau bền vững.
  Dạng phóng thích có kiểm soát.
  Tạo ra trạng thái tác dụng bền vững hơn.
  Hữu ích trong tình trạng đau mãn tính hay đau nặng.
  Không bao giờ được bẻ, nhai, hay giã viên thuốc loại này.
Đặc điểm của opioids
  Nửa đời sống của dạng phóng thích nhanh từ 2-4 giờ.
  Thời gian tác dụng giảm đau 4-5 giờ khi dùng liều đủ.
  Loại phóng thích bền vững có thời gian tác dụng 8-12 giờ.
  Liều giảm đau tương đương: cần phải tính qui  đổi khi chuyển thuốc này sang thuốc 
khác hoặc khi chuyển đường dùng thuốc.
  Sử  dụng bảng tính liều qui đổi tương đương: vì tính dung nạp chéo không đầy đủ
nên phải giảm liều 20-25% khi kê đơn. 

Bảng qui đổi giảm đau tương đương

SnapCrab_NoName_2015-5-5_14-43-15_No-00

Opioids: qui đổi Morphine

SnapCrab_NoName_2015-5-5_14-44-46_No-00SnapCrab_NoName_2015-5-5_14-45-58_No-00SnapCrab_NoName_2015-5-5_14-48-3_No-00SnapCrab_NoName_2015-5-5_14-49-33_No-00

Opioids 
  Điểm mấu chốt:
  Tác động lên receptor opioids.
  Không có hiệu ứng trần.
  Liều cao / đáp ứng đa dạng ở người chưa dùng opioids bao giờ.
  Người đã phụ thuộc opioids: thách thức trong đau cấp và mạn tính.
  Cân bằng lợi ích và an toàn có thể sẽ khó khăn.
  Tác dụng phụ có thể hạn chế đạt đến liều hiệu quả. 

Morphine
  Là opioids sử dụng nhiều nhất trong bệnh viện.
  Chuyển hóa.
  Kết hợp với glucuronic acid trong gan và thận.
  Morphine-3-glucuronide (không hoạt động).
  Morphine-6-glucuronide (hoạt động).
  Thải trừ Morphine glucuronide bị cản trở ở bệnh nhân suy thận.
  Suy hô hấp héo dài với liều nhỏ.
  Do hiện tượng tích dồn chuyển hóa (Morphine-6-glucuronide).
Hydromorphone 
  Dung nạp tốt hơn với người cao tuổi, có tính an toàn / hiệu quả tốt hơn.
  Ưu tiên cho bênh nhân suy thận.
  Giá thành rẻ, có sẵn dạng uống và dạng tiêm.
Oxycodone
  Tính an toàn / hiệu quả cao.
  Chỉ có dạng uống.
  Percoset: Oxycodone + Acetaminophen. 
Codeine 
  1/10 hiệu lực Morphine.
  Chuyển hoá thành Morphine trong cơ thể.
  Không có tác dụng ở 10% người da trắng.
  Thách thức khi sử dụng ở dạng kết hợp.
Meperidine
  Không có hiệu lực mạnh.
  Giảm ngưỡng co giật.

  Ngộ độc thần kinh trung ương (Normeperidine).
  Tránh sử dụng khi suy thận.
Methadone
  Nửa đời sống kéo dài: không phải là thuốc lựa chọn đầu tay.
  Khi chuyển đổi sang liều Methadone thì phải giảm liều tương đương 75-90%.
  Liều đầu từ 5mg 3-4 lần/ngày.
Fentanyl
  Có hiệu lực mạnh 80-100 lần Morphine.
  Ít táo bón, ít buồn ngủ  hơn khi dùng Fenanyl Path so với  Morphone phóng thích 
chậm.
Tác dụng phụ của Morphine
  Ức chế hô hấp.
  An thần.
  Nôn và buồn nôn.
  Ngứa.
  Bí tiểu.
  Hoang tưởng.
  Ngộ độc thần kinh trung ương gây ra do opioids. 
  Tăng nhạy cảm đau kiểu Hyperalgesia. 
  Tăng nhạy cảm đau kiểu Allodynia.
  Kích thích / sảng kèm theo hoang tưởng, có thể co giật.
  Do tích lũy chất chuyển hóa có độc tính và suy thận.
Quản lý tác dụng phụ
  Nôn, buồn nôn:
  Ondansetron.
  Dimenhydrinate. 

  Metoclopramide.
  Thay thuốc / giảm liều.
  Ngứa:
  Diphenhydramine (Benadryl).
  Thay thuốc / giảm liều.
Quản lý đau sau mổ ở trẻ em
  Cân nhắc sự khác biệt giải phẫu và tâm lý.
  Đánh giá đau và giao tiếp.
  Đau và lo sợ liên quan đến thủ thuật nhỏ và tình huống không thân thiện.
Quản lý đau ở người già
  Tỉ lệ người sống trên 65 tuổi ngày càng nhiều.
  Thay đổi sinh lý (giảm sức cơ).
  Giảm ho.
  Giảm tình trạng tinh thần (lú lẫn).
  Giảm liều opioids. 
  Biến đổi giải phẫu: không đặt được catheter NMC.
  Sử dụng nhiều loại thuốc: hội chứng ngưng thuốc hay cộng hưởng thuốc.
KẾT LUẬN
Giảm đau tốt, giảm tác dụng phụ có nghĩa là:
  Tăng mức hài lòng của bệnh nhân.
  Phục hồi chức năng tốt hơn.
  Các chức năng trở về sớm hơn.
  Xuất viện sớm hơn.
  Giảm nguy cơ đau mạn tính.
  Giảm chi phí cho sức khỏe.

Billy Hud M.D., Ph.D
Professor Department of Pain Medicine, University of Texas, M.D. Anderson Cancer Center

Lượt truy cập :   - Đang Online :