TÓM TẮT
Một tình trạng đau bệnh nhân ung thư đã được chẩn đoán và điều trị trong lần đầu tiên 
đến gặp bác sĩ thường không quá khác biệt với đau của một căn bệnh lành tính thông 
thường. Dựa trên loại đau, nơi bị đau, nguồn gốc của đau và nhờ khai thác tiền sử bệnh,
thăm khám lâm sàng, chẩn đoán phân biệt thì một liệu trình điều trị  phù hợp còn phải 
được dựa trên tổng trạng bệnh nhân và tiên lượng sống.
Cách thức giảm đau được lựa chọn dựa trên tình trạng chung của bệnh nhân, các thương 
tổn liên quan, loại thuốc giảm đau và đối tượng bệnh nhân là nội trú hoặc ngoại trú.

GIỚI THIỆU CHUNG
30% bệnh nhân ung thư có đau tại thời điểm chẩn đoán, 65-85% bệnh nhân có đau ở
giai đoạn tiến triển. Đau do ung thư làm tăng thêm sự đau khổ về mặt tinh thần, thay đổi 
các hoạt động sống, rối loạn giấc ngủ, giảm chất lượng cuộc sống.
Mức độ  đau: không đau, đau nhẹ, đau vừa, đau trầm trọng tại vị  trí nguyên phát  ở  các 
bệnh nhân ung thư được chăm sóc giảm nhẹ  tương  ứng: 24%, 24%, 30%, 21%. Thêm
vào đó, mức độ  đau vừa và đau trầm trọng  có tần suất xảy ra cao nhất trong ung thư 
phần phụ, ung thư vùng đầu mặt cổ. Đau trầm trọng thường xảy ra trong ung thư tiền liệt 
tuyến.
Vị  trí di căn thường gặp trong ưng thư nguyên phát là phổi, gan và xương. Tần  suất di 
căn xương (hiển thị bằng đau bản thể nếu có gãy xương xảy ra) thường xuất hiện nhiều 
tương  ứng với ung thư vú, tiền liệt tuyến, phổi, thận, tuyến giáp, dạ  dày, gan, buồng 
trứng.
Đau tạng thường xảy ra trên ung thư gan mật hoặc ung thư tụy. Sự  hiện  diện của đau 
thần kinh do ung thư di căn hoặc do khối bướu nguyên phát gây tổn thương đám rối thắt 
lưng cùng, chèn ép tủy sống và các nhánh của đám rối hoặc có tình trạng xâm lấn màng 
não. Bệnh của đám rối thắt lưng cùng (hiển thị bằng đau thần kinh) rất thường gặp trong 
ung thư đại trực tràng, phần phụ, tiết niệu. Chèn ép tủy hoặc màng cứng có thể  gặp trong 
ung thư đại trực tràng, phổi, vú, tiền liệt tuyến, đường tiết niệu, ung thư xương nguyên 
phát hoặc thứ phát.
Di căn màng não thường gặp trong bệnh ung  thư máu (ung thư hệ  bạch huyết) và ung 
thư vú.

Một dạng đau do ung thư nguyên phát tiến triển có thể dẫn đến 
đau phức hợp sau ung thư di căn
a.  Nếu một bệnh nhân ung thư dạ  dày không được mổ, có đau mức độ  trầm trọng 
vùng bụng trên không đáp ứng với nhóm thuốc opioids dạng uống hoặc miếng dán 
thì việc điều trị đau bằng hủy đám rối dương sau khi phong bế thần kinh để chẩn 
đoán là cần thiết để kiểm soát đau tạng. 
b.  Nếu dịch báng bụng nhiều, một buồng tiêm ngoài màng cứng được cấy vào cơ thể
bệnh nhân có thể giảm sự xuất hiện đau mới: đau bản thể.
c.  Theo sau một tổn thương đốt sống do hủy xương gây chèn ép, phẫu thuật tạo hình 
đốt sống qua da là cần thiết để giảm nguy cơ xuất hiện một đau mới: đau bản thể.
d.  Sau khi nhận biết được thủ  thuật phong bế ngoài màng cứng qua lỗ liên hợp không 
hiệu quả, cần tính đến thủ  thuật nội soi xâm lấn khoang ngoài màng cứng gần vị
trí hạch rễ sau để lấy khối tắc mạch do bướu để giảm nguy cơ đau thần kinh kháng 
trị. 
Thang điều trị đau của tổ chức y tế thế giới năm 1996 trong điều trị
đau do ung thư trên người lớn
Nếu có đau, cần áp dụng việc dùng thuốc giảm đau theo đường uống dựa trên nguyên 
tắc: (1) Nhóm không opioids (Aspirin, Paracetamol); (2) Dùng khi cần, nhóm opioids yếu 
(Codein, Tramadol); (3)  Nhóm opioids mạnh (Morphin), cho đến khi bệnh nhân không 
đau. Để an thần, giúp bệnh nhân bớt lo âu, sợ hãi, cần thêm nhóm thuốc phối hợp cho 
cả 3 bậc thang điều trị [5].
Mô hình được thiết kế phù hợp cho bậc thang điều trị đau, 
đề xuất bởi bác sĩ grisell vargas-schaffer năm 2010
Một thang 4 bước giới thiệu thêm bước thứ  4 là quản lý đau bằng can thiệp. Trong mô 
hình này, thang giảm đau có thể tiến hành theo 2 hướng: 
  Đi từ thấp lên cao từ từ cho đau mãn tính và đau ung thư. 
  Đi từ cao xuống thấp cho đau cấp tính, đau mạn  tính không kiểm soát được và đau 
đột xuất.
Lợi ích của mô hình này là bác sĩ điều trị đau có thể đi từ từ từng bước với đau mạn tính 
và nếu cần thiết có thể thay đổi nhanh tốc độ di chuyển thang tùy thuộc vào cường độ
đau. Tuy nhiên, bác sĩ có thể khởi phát ngay lập tức bước thứ 4 trong thang mới này, đối 
với những trường hợp đau mạn tính không thể  kiểm soát hoặc đau tột đỉnh, để  kiểm soát 
đau với mức độ  đau nặng, việc dùng thuốc giảm đau bơm truyền tĩnh mạch  / ngoài màng 
cứng  / tủy sống liên tục cần được tính đến. Khi đau được kiểm soát, bác sĩ điều trị đau 
có thể giảm dần thuốc từ bước 3 [6]. 
Thang điều trị đau hoàn toàn mới, đề xuất bởi bác sĩ Kyung-Hoon Kim năm 2015
Mọi cơn đau do ung thư được chia ra làm đau thụ thể, đau thần kinh hoặc đau hỗn hợp. 
Tùy loại đau mà có thể  xác định được loại thuốc chính yếu và loại thuốc thứ  yếu. Bên 
cạnh kiểm soát đau không can thiệp bằng sử dụng thuốc thì kiểm soát đau can thiệp là 
một lựa chọn tốt nhất cho mỗi nấc thang trước khi quyết định tăng liều thuốc giảm đau. 
Sau khi can thiệp kiểm soát đau thành công, bác sĩ điều trị  đau có thể  giảm bậc thang 
dùng thuốc.  Để  ý đến các bước can thiệp kiểm soát đau, rất khó để  đưa ra quyết định 
loại thủ  thuật nào lựa chọn đầu tiên, lựa chọn kế  tiếp và lựa chọn cuối cùng. Mục tiêu 
liệu trình điều trị là can thiệp điều trị đau đơn giản nhất mà có thể cho phép bệnh nhân 
về  nhà khi đã kiểm soát đau. Tiếp đến là việc tái khám định kỳ  và theo dõi ở  phòng khám 
ngoại trú (không lựa chọn phương pháp cấy dụng cụ giảm đau).
a.  Thuốc giảm đau không opioids được lựa chọn là thuốc giảm đau chính yếu cho 
đau bản thể  dạng thụ  thể. Cả  thuốc opioid yếu/mạnh và nhóm thuốc chống trầm 
cảm / co giật được sử dụng như thuốc giảm đau thứ yếu. Trong trường hợp đau do 
di căn xương thì tạo hình xương qua da, bao gồm cả  tạo hình đốt sống qua da là 
một chỉ định cấp thiết trong các can thiệp điều trị đau. Sau khi tiến hành thủ thuật 
thành công và đau được kiểm soát, bác sĩ kiểm soát đau có thể giảm nấc thang từ
nấc thang thứ 3 xuống nấc thứ 2 hoặc từ nấc thang thứ 3 xuống ngay nấc thứ 1.
b.  Thuốc giảm đau nhóm opioid được lựa chọn là một giảm đau chính yếu cho điều 
trị đau tạng thụ thể. Cả nhóm giảm đau không opioid và nhóm chống trầm cảm và 
chống động kinh được sử  dụng như giảm đau thứ  yếu. Hủy thần kinh đám rối 
dương sau khi làm thủ  thuật chẩn đoán thành công làm giảm đau bụng ít nhất 50%. 
Đây là thủ thuật giúp giảm nhu cầu sử dụng opioid và tác dụng phụ của họ thuốc 
này và có thể giúp giảm nấc thang thuốc uống.
c.  Thuốc nhóm chống trầm cảm / động kinh được lựa chọn là thuốc giảm đau chính 
yếu cho điều trị đau thần kinh. Cả thuốc không-opioid và giảm đau opioid được sử
dụng như thuốc thứ  yếu. Thủ  thuật gây tê ngoài màng cứng hoặc nội soi lấy khối 
tắc mạch có thể giảm tình trạng đau thần kinh. Thủ thuật này có thể giúp giảm nhu 

cầu thuốc chồng trầm cảm  / động kinh cùng tác dụng phụ  của chúng đồng thời 

giúp hạ bậc thang dùng thuốc giảm đau.
Nguyên tắc của dùng thuốc trong đau do ung thư [7] 
a.  Đường uống: các đường dùng thuốc khác có thể  giúp ích với bệnh nhân nặng trong 
tình trạng loạn cảm đau, nôn ói không kiểm soát hoặc tắc ruột.
b.  Dùng thuốc theo giờ: bệnh nhân với đau liên tục nên được cho thuốc giảm đau với 
khoảng cách cố định về thời gian. Chuẩn liều thuốc giảm đau để  tìm liều giảm đau 
phù hợp cho mỗi bệnh nhân. Một số  bệnh nhân cần dùng liều thuốc cứu hộ  để
cho cơn đau đột xuất hoặc đau tột đỉnh theo giờ. Để duy trì tình trạng không đau, 
thuốc phải được cho theo giờ, có nghĩa là mỗi 3-6  giờ, việc này tốt hơn là cho 
thuốc theo yêu cầu. Tiếp cận dùng thuốc theo 3 bước, đúng thuốc, đúng liều, đúng 
thời gian sẽ  tiết kiệm tiền và hiệu quả  đến 80-90%. Can thiệp phẫu thuật tương  ứng 
với vị trí thần kinh tổn thương có thể giảm đau tốt hơn nếu thuốc uống không hiệu 
quả nhiều.
c.  Dùng thuốc theo bậc thang giảm đau: dùng cùng lúc chỉ  một loại thuốc của mỗi 
nhóm thuốc. 
d.  Dùng thuốc theo cá thể người bệnh: liều hiệu quả là liều giúp giảm đau cho bệnh 
nhân với tác dụng phụ ít nhất.
e.  Dùng thuốc với lưu ý chi tiết: lưu ý theo dõi chế độ thuốc giảm đau một cách cẩn 
thận. Theo dõi thường xuyên sự  dung nạp và hiệu quả  của thuốc cũng như tác dụng 
phụ. Dùng thuốc đối kháng tác dụng trong một số trường hợp, đôi khi cần điều trị
dự phòng tác dụng phụ.
Thang điểm điều trị đau do ung thư cho trẻ em 
theo tổ chức y tế thế giới và nguyên tắc chính (chiến lược 2 bước) [8]
a.  Paracetamol và ibuprofen là những thuốc được lựa chọn cho bước 1 (đau  ở  mức 
độ nhẹ).
b.  Nếu đau nặng liên quan đến bệnh lý xem như đau vừa và đau nặng, sử dụng thuốc 
opioid mạnh là cần thiết. Morphin là thuốc được lựa chọn cho giảm đau bước 2, 
mặc dù các thuốc opioid mạnh khác có thể  xem xét và phải sẵn có để  thay thế
trong trường hợp không dụng nạp tác dụng phụ của morphine.

Tại sao chỉ có 2 bước điều trị ở trẻ em? [8]
a.   Codeine:
  Codeine hiện nay được xem như là thuốc an toàn và có những vấn đề  hiệu 
quả  liên quan tới tính linh hoạt trong sinh học chuyển hóa. Codein là tiền 
chất được chuyển hóa thành dạng morphine còn hoạt tính bởi men trong ti 
thể: P450 2D6 (CYP2D6). Hiệu quả  của tiền chất phụ  thuộc vào lượng của 
dạng chuyển hóa còn hoạt tính. 
  Tính đa dạng của men này liên quan tới sinh học chuyển hóa của tiền chất 
có thể dẫn đến tương tác mang tính các thể và sự khác biệt trong nhóm nhỏ
về tốc độ chuyển hóa và nồng độ huyết thanh của chất chuyển hóa còn hoạt 
tính. 
  Trên bào thai, men hoạt tính CYP2D6 không có hoặc giá trị ít hơn 1% so với 
người lớn. Men này tăng dần lên sau sinh, nhưng với trẻ nhỏ hơn 5 tuổi, ước 
tính nó không nhiều hơn 25% giá trị  tương  ứng  ở  người lớn.  Và hậu quả  là 
hiệu quả giảm đau rất thấp hoặc không có đối với nhũ nhi hoặc trẻ em. 
  Hơn thế, tỉ lệ % kém chuyển hóa rất thay đổi ở nhóm nhỏ từ 1-30%, kết cục 
là không có tác dụng trên một lượng lớn bệnh nhân, bao gồm cả trẻ em.
  Ngược lại, những cá thể  chuyển hóa codein nhanh và kéo dài có nguy cơ ngộ
độc opioide với liều cao do không kiểm soát được dạng chuyển hóa từ  codein 
sang morphine. 
b.  Tramadol:
  Tramadol là một thuốc giảm đau khác hiệu quả giảm đau giống opioid, được 
xem như tác dụng giảm đau mức độ vừa. Dù sao, gần đây vẫn không có bằng 
chứng về hiệu quả và an toàn trên trẻ em.
  Hơn thế, tramadol không được phép dùng cho bệnh trẻ  em ở một vài nước. 
Cần có nhiều nghiên cứu hơn về  tramadol và các thuốc có hiệu lực trung gian 
nhóm opioid.
Kiểm soát đau không can thiệp
Đây là chỉ  định phù hợp cho kiểm soát đau không can thiệp cho những bệnh nhân đã 
từng chịu đựng cơn đau ung thư khó kiểm soát. Người bác sĩ tuyến dưới có thể bắt đầu 
với điều trị này. Dù sao, rất khó để có thể chắc chắn rằng mọi bác sĩ tuyến dưới có khả
năng chẩn đoán phân biệt các dạng khác nhau của đau do ung thư.
Điều trị bằng thuốc với kiểm soát đau không can thiệp nên bắt đầu với loại đau ung thư. 
Theo thói quen, có một chút nghi ngờ  rằng đau bản thể  thụ  thể  có thể  điều trị  với sử
dụng thang điều trị  đau năm 1996 cho bệnh nhân người lớn. Dù sao, một loại opioide yếu hoặc mạnh thì tốt hơn so với thuốc giảm đau không oipioid trong sự  lựa chọn đầu 
tiên cho loại đau tạng-thụ thể và cần bỏ qua bước 1.
a.  Vai trò của corticosteroid ở bệnh nhân ung thư tại bước 1
  Cơ chế tác dụng của glucocorticoids:
  Glucocorticoids giảm đau bằng  ức chế  tổng hợp prostaglandin, tác nhân 
gây viêm và giảm tính thấm thành mạch, yếu tố gây phù mô.
  Glucocorticoids là phân tử ưa mỡ, có thể đi qua hàng rào máu não.
  Thụ  thể  steroid được tìm thấy  ở  hệ  thần kinh trung ương và ngoại vi, 
chịu trách nhiệm cho sự trưởng thành, sự biệt hóa, sự phát triển và tính 
dễ thay đổi của tế bào thần kinh. Đặc biệt, corticosteroids đã được chỉ
ra rằng có thể  làm giảm tính miễn trừ  / đào thải ngẫu nhiên  ở  tế  bào 
thần kinh bị tổn thương, điều này làm giảm đau thần kinh.
  Chỉ định: hỗ trợ giảm đau do: (1) giảm sự tăng áp lực nội sọ, (2) giảm sự chèn 
ép thần kinh; (3) tác động lên xương di căn, steroids có thể  sử dụng rộng rãi 
trên ung thư tiến triển: (i) cải thiện sự  ăn ngon miệng, (ii) tăng cảm giác hài 
lòng, dễ chịu, (iii) Cải thiện sức mạnh nội lực, (iv) điều trị chống ung thư.
  Tác dụng phụ:  (1) tăng cảm giác thèm ăn, tăng cân; (2) yếu các cơ gốc chi; 
(3) ngầy ngật; (4) tác dụng lên hệ  dạ  dày, ruột, (5)  ảnh  hưởng lên sức khỏe 
tâm thần: như sảng, trầm cảm, lo lắng, loạn thần; (6) loãng xương nếu sử  dụng 
lâu dài.  Hiếm  gặp: nhiễm trùng, tăng đường huyết, hội chứng Cushing.  Đe 
dọa tính mạng: xuất huyết tiêu hóa, huyết khối [9]. 
  So sánh corticosteroids: tác dụng lên phản ứng viêm, giữ muối nước với các 
liều  khác  nhau  và  thời  gian  bán  thải  huyết  tương.  Triamcinolone, 
methylprednisolone, betamethasone và dexamethasone không ho ạt tính trên 
hoạt động hệ điện giải nhưng chống viêm rất mạnh. 
  Ngưng sử  dụng: sau 2 tuần sử  dụng, cần cân nhắc đến triệu chứng cai  steroid. 
Các triệu chứng có thể  nặng hơn với triệu chứng cai khi vừa mới ngưng thuốc, 
nhưng sẽ tốt hơn trong diễn biến của các bệnh đi kèm [10].
  Dexmedetomidine:  dexamethasone  được  sử  dụng  thường  xuyên  cho  đau 
trong  ung thư,  prednisone  hoặc  prednisolone  có  thể  sử  dụng.  Lợi  ích  của 
prednisolone là ít gặp tác dụng phụ  bệnh về  cơ. Dexamethasone ít gây giữ
nước hơn so với nhóm thuốc có tác dụng lên hệ nước và điện giải. Thời gian 
tác dụng kéo dài, chỉ cần uống 1 lần/ngày. Liều phù hợp của dexamethasone 
không xác định, vào khoảng 2-8 mg/ngày, đường uống hoặc tiêm dưới da 1-3 lần ngày,

nếu như dung nạp tốt nếu bệnh nhân muốn steroids cho đến ngày 
hấp hối mà bệnh nhân không nuốt được nữa thì steroids có thể  cho liều tối 
đa  dạng  sáp  hoặc  đường  chích  dưới  da,  hoặc  chích  tĩnh  mạch 

(dexamethasone có sẵn dạng chích tĩnh mạch hoặc chích dưới da). Điều này 
tốt hơn việc ngưng thuốc đột ngột. Nếu có những sự cố xảy ra trong một vài 
tuần sau khi ngưng thuốc, ví dụ: nhiễm trùng hoặc phẫu thuật, thì có thể  dùng 
một liều duy nhất để chống stress.
b.  Miếng dán fentanyl patch được coi như là thuốc ở bước 3 [11, 12]
  Miếng dán fentanyl là sử  dụng opioid theo cách không xâm lấn trên bệnh 
nhân chán ăn, bệnh nhân không dung nạp thc đường uống do tác dụng phụ
của liệu trình điều trị liên quan đến ung thư hoặc do chính thuốc giảm đau. 
Đặc biệt với bệnh nhân ung thư vùng đầu mặt cổ, ung thư vòm miệng, thực 
quản, thanh quản, ung thư đường tiêu hóa. Hơn nữa, các bệnh nhân  ở  mọi 
loại ung thư có thể có giai đoạn mất ý thức ở giai đoạn cuối.
  Để quyết định thuốc giảm đau phù hợp để giúp bệnh nhân khỏi đau đớn do 
ung thư, bác sĩ kiểm soát đau thường bỏ qua 2 bước để chuyển sang bước 3 
trong hướng dẫn của tổ  chức Y  tế  Thế  giới về  kiểm soát đau trong ung thư 
năm 1986.
  Tính liều chuyển đổi, từ miếng dán fentanyl sang opioide uống.
  3 đặc tính dược động học cơ bản của miếng dán fentanyl:
  Pha  chậm ở  liều dán đầu tiên, trước khi đạt được nồng độ  hiệu quả  trong 
máu.
  Nồng độ trong máu tiếp tục tăng và ổn định ở liều thứ 2 và có thể sớm 
hơn trong khoảng tác dụng 1 liều cho 3 ngày. Cả tác dụng giảm đau và 
tác dụng phụ có thể giảm dần sau khi lột bỏ miếng dán.
  Khi lột miếng dán đi, nồng độ fentanyl trong máu không giảm ngay mà 
giống như dược động học của fentanyl đường tĩnh mạch.
Can thiệp kiểm soát đau [13]
Tiên lượng sống, chất lượng cuộc sống và can thiệp giảm đau:
a.  Kỹ  thuật xâm lấn tối thiểu cho đau ung thư dai dẳng có thể mở  rộng cho lĩnh vực 
chăm sóc giảm nhẹ  trên bệnh nhân yếu và được sử  dụng như một lựa chọn phụ
trước khi tiến hành phẫu thuật. Thủ thuật này chỉ áp dụng cho bệnh nhân mà ước 
lượng thời gian sống khoảng 3-6 tháng.
b.  Đánh giá lại thang điểm toàn diện trước phẫu thuật về  tiên lượng của di căn tủy 
sống được đưa ra bởi Tokuhashi được sử dụng để dự đoán thời gian sống và quyết 
định chiến lược điều trị [14]. 

c.  Chỉ  số  KPS (thang điểm hoạt động chức năng) đánh  giá dựa trên các hoạt động 
chức năng của bệnh nhân. Có thể  sử  dụng KPS để  so sánh hiệụ  quả  của mỗi phương 
pháp điều trị và đánh giá tiên lượng cho mỗi bệnh nhân cụ thể. KPS thấp là chỉ số
xấu cho hầu hết các bệnh nặng [15].
Can thiệp điều trị đau cho đau bản thể:
a.  Tạo hình xương qua da, có/không phong bế khớp bên
  Phong bế mặt khớp bên (facet joint) trước khi tạo hình xương qua da có 2 vai 
trò chính:  giúp bệnh nhân nằm yên trong suốt quá trình thủ  thuật với gây tê 
tại chỗ. Giúp người làm thủ thuật đi hướng kim chính xác đến vị trí đau trong 
đau do rất nhiều điểm gãy xương bằng cách loại trừ  đau lan tỏa xuống bên 
hông, bụng, vùng háng, vùng mông. Thêm vào đó, nếu thủ  thuật tạo hình 
xương qua da ưu tiên phong bế  mặt khớp, chất xi măng sẽ làm bít vị trí mặt 
khớp gây đau [16].
  Tạo hình xương qua da, một kỹ thuật mở rộng của tạo hình đốt sống qua da 
đã được sử dụng để  điều trị đau do những thương tổn di căn tại chỗ  ngoài tủy 
sống hơn và tại đốt sống. Tạo hình đốt sống được tiến hành trên những đốt 
sống chịu trọng  lực, tạo hình xương qua da thường được thực hiện đối với 
những xương dẹt không chịu trọng lượng. Trong một vài năm gần đây, kỹ
thuật bơm xi măng cho các xương dẹt đã được áp dụng một cách an toàn, trừ
một số xương ngoại lệ như xương đốt sống [17].
  Những thương tổn do hủy xương gây đau được phát hiện nhờ  tiền sử  đau trầm 
trọng hơn liên quan đến tư thế. Đau được mô tả  như một  cơn  đau đột ngột
liên quan đến vận động, một loại đau tột đỉnh,  trên nền một tình trạng đau 
dai dẳng. Tổn thương lỏng lẻo có thể  phát hiện nhờ  khám lâm sàng. Để  khẳng 
định hủy xương do di căn, cần phim X-quang chụp không chuẩn bị, xạ hình 
xương hay dựng hình 3D cấu trúc xương. 
  Bệnh nhân cần được làm cam kết đồng ý sau khi được cung cấp thông tin về
biến chứng có thể gặp phải của tạo hình xương qua da, bao gồm: tổn thương 
thần kinh, chảy máu, nhiễm trùng vết thương, thuyên tắc mạch. Tràn khí màng 
phổi là một trong các biến chứng của tạo hình xương bả  vai, xương sườn. Tổn 
thương tạng là một biến chứng khác của tạo hình xương chậu hoặc xương 
cùng.
  Bệnh nhân được nằm ở tư thế nằm sấp trên một cái bàn có định vị với cái gối 
mềm. Sau khi sát khuẩn, cần có một đường vẽ  đánh dấu cấu trúc xương tương 
ứng trên da dưới hướng dẫn C-arm. Một đường chỉ điểm được vẽ chỉ ra vị trí 
xương bị hủy dựa vào phim chụp không chuẩn bị trước và dựng hình xương.
Dùng một kim sinh thiết G11 hoặc G13, dài 10cm đi theo đường ngắn nhất 
tới vị trí hủy xương hoặc dùng tay để xác định cấu trúc xương bị hủy và bơm 
xi măng dưới sự hưỡng dẫn của chất chỉ thị. 

Thủ thuật này có thể thực hiện với bệnh nhân tỉnh có an thần và các theo dõi 
cơ bản như điện tim, bão hòa oxy mạch đập, huyết áp không xâm lấn.  Gây 
tê tại chỗ  bằng 10-20ml lidocain 1%, giảm đau tĩnh mạch phối hợp bằng 
30mg ketorolac và 100mcg fentanyl.
  Sau khi khẳng định vị  trí kim và không có sự  thoát chất chỉ điểm cản quang 
vào  trong  hệ  mạch  máu  hoặc  mô  mềm,  chất  xi  măng  (Polymethyl 
Methacrylate – PMMA) được bơm vào và rút kim sinh thiết ra [18]. 
  Tạo hình xương bả  vai: gẫy xương bả vai làm bệnh nhân không thể nằm 
được  ở  tư thế  thoải mái. Thêm vào đó, sát tổn thương có  ổ  cối xương 
cánh tay hoặc khớp đầu lớn xương đòn và/hoặc bao hoạt dịch cũng có 
thể cần chích thêm nếu cần. 
  Tạo hình cung sườn: nếu thương tổn gần với  đầu trước xương sườn, 
bệnh nhân nằm ở tư thế nằm ngửa.
  Tạo hình xương cánh chậu: chích thuốc vào gần khớp cùng chậu khi 
cần.
  Tạo hình xương cùng: gãy xương cùng có thể gây tăng mức độ đau khi 
bệnh nhân ở tư thế ngồi.
  Tạo hình xương cánh tay hoặc xương đùi: tạo hình xương qua da ở đầu 
gần xương cánh tay có kết quả rất khả quan, tuy nhiên, tạo hình qua da 
ở đầu gần xương đùi cho thấy có sự gẫy xương bệnh lý ở cổ xương đùi 
xảy ra sau mang vác nặng.  Can thiệp tạo hình xương qua da đầu gần 
xương cánh tay được khuyến cáo để điều trị đau khó kiểm soát do hủy 
xương như một thủ  thuật xâm lấn tối thiểu trong chăm sóc giảm nhẹ.
Tạo hình xương qua da ở đầu gần xương đùi cần xem xét kỹ lưỡng với 
lựa chọn khác như mổ  mở  nếu như tình trạng bệnh nhân cho phép.
Chích giảm đau bao hoạt dịch khớp vai, khớp đầu lớn xương đòn, hay 
ổ cối xương cánh tay đôi khi cần được tính đến. 
b.  Tạo hình đốt sống qua da và tạo hình lồi cột sống trong gù
  Hai cách tiếp cận cho phương pháp tạo hình đốt sống.
  So sánh hai kỹ thuật: tạo hình đốt sống và tạo hình lồi đốt sống do gù.
Can thiệp điều trị đau trong đau tạng:
Đau bụng có thể  chia thành phức hợp đau tạng và đau bản thể, thường xảy ra độc lập 
hoặc phối hợp xuyên suốt quá trình đau. Đau bản thể bắt nguồn từ một kích thích từ lá 
thành phúc mạc và được định khu chính xác với vị  trí đặc biệt trong  ổ  bụng, trong khi 
đó đau tạng thường là cái đau tự  nhiên, không rõ ràng và được mô tả  như đau khắp ổ
bụng. 

Chính vì thế, cắt hạch giao cảm bằng hóa chất chỉ sử dụng cho đau tạng, trong khi cấy 
buồng tiêm ngoài màng cứng lại rất hữu ích cho bệnh nhân có báng bụng  –  nguyên nhân 
gây đau bản thể trên nền đau tạng [19].
c.  Hủy giao cảm bằng hóa chất 
  Hủy thần kinh lách và đám rối dương: tác dụng phụ  thường gặp là hạ  huyết 
áp, tiêu chảy, đau lưng với dấu hiệu dị cảm, chảy máu, liệt dương / lãnh cảm
[20].
  Chuỗi hạch giao cảm lưng, đám rối hạ vị trên.
  Hạch impar.
d.  Cấy buồng tiêm ngoài màng cứng (Epidural port implantation)
  Cấy  buồng  tiêm  ngoài  màng  cứng (SCAPIFEA)  để  dùng  thuốc  ngoài  màng 
cứng trong thời gian dài, thuốc gây tê vùng và thuốc opioide được sử  dụng 
đưa vào khoang ngoài màng cứng. Buồng tiêm ngoài màng cứng được nối với 
bơm truyền di động để  điều chỉnh tốc độ truyền dựa trên nhu cầu bệnh nhân. 
Một hệ  thống tương tự  bao gồm bơm tự  động được cài đặt chương trình và 
một đường truyền vào tủy sống rất thích hợp cho việc sử dụng lâu dài đối với 
bệnh nhân không có nguy cơ từ các bệnh phối hợp. Dù vậy, tốt hơn vẫn nên 
chọn gây tê ngoài màng cứng cho việc sử dụng một lượng phù hợp thuốc gây 
tê vùng và thuốc opioide cho đau thần kinh thay vì sử  dụng giảm đau tủy sống 
chỉ  với mỗi opioid hoặc một lượng rất nhỏ  thuốc gây tê vùng cho đau cảm 
thụ  [21]. Trước khi thực hiện thủ  thuật, bệnh nhân cần được tư vấn, thông 
báo và được ký cam kết thỏa thuận về  những biến chứng sớm có thể  xảy ra 
như: chọc  trúng  màng cứng, xuất huyết, nhiễm trùng và các biến chứng muộn 
như gập catheter, tắc catheter, lệch ra khỏi khoang ngoài màng cứng hay áp 
xe khoang ngoài màng cứng.
  Một hệ  thống buồng tiêm (Celsite ST 304-19
®
, B Braun Medical, Boulogne 
Cedex, France) được sử  dụng cho kỹ  thuật SCAPIFEA.  Bệnh nhân được nằm 
nghiêng một bên.  Chuẩn bị  vùng da và trải khăn vô khuẩn trong vùng thủ
thuật. Vị trí đường vào của kim được xác định theo vùng da tương ứng với vị
trí đau. Thường sử  dụng xác định vị  trí dưới 2 hoặc 3 so với mốc khoang ngoài 
màng cứng tương ứng. Gây tê tại chỗ, dùng kim Toyhy G18 đặt ở góc 30 độ
hướng về phía trước đến khoang ngoài màng cứng và sử dụng nghiệm pháp 
mất sức cản. Hướng đi kim được xác định bởi chất cản quang chỉ thị. Sau khi 
hút để  đảm bảo không có máu hay dịch não tủy, chất chỉ thị được chích vô 
khoang ngoài màng cứng để  khẳng định đầu kim đang nằm  ở  đúng vị  trí 
khoang  ngoài màng cứng phía sau.  Liều thử  là 3mL (1 mg/kg) 2% lidocaine 
với 10μg of epinephrine. Liều thuốc hỗn hợp này để  khẳng định rằng thuốc 
không vô mạch máu, tủy sống và dưới màng cứng.  

  Một thể  tích phù hợp từ  3-10ml lidocain 1% để  giảm đau cho mỗi đốt sống 
tương  ứng được chích vào khoang ngoài màng cứng được và kết thúc thủ
thuật. Vẽ một đường trên bề mặt da với bút vô khuẩn theo đường tương ứng 
từ  thành bên cơ thể  đến cột sống ngực hoặc thắt lưng hoặc đường vẽ  từ  cổ
cho đến phần xương đòn cho phần cột sống cổ  để  sẵn có mốc chọc kim và 
định hướng kim. Nơi vùi buồng tiêm cũng được vẽ  sẵn ở  vị  trí quanh rốn hoặc 
hõm dưới đòn [22]. Vùng chuẩn bị rạch dọc theo đường đi của catheter cũng 
được sát khuẩn. Vùng tổ  chức dưới da được rạch và bóc tách sâu xuống nhưng 
ở trên lớp cơ để đặt buồng tiêm. Sau khi rút kim ngoài màng cứng ra thì dây 
catheter lưu lại bằng cách được tạo một đường hầm cho phép nối với buồng 
tiêm  ở  bụng, đường hầm dài khoảng 28cm.  Đường hầm dưới da có thể  đưa 
ra ngoài với một vị trí nối ở thành bụng bên vì độ dài của catheter không đủ
cho khảng cách từ cột sống ngực đến bụng hoặc trên bệnh nhân béo.
  Sau khi đóng da trên vùng lưng hoặc thành bên cơ  thể, che phủ  gạc lên vết 
khâu, bệnh nhân được nằm ngửa. Vùng da được gây tê và rạch  ở  vị  trí cấy 
buồng tiêm đã vẽ  trước đó. Mô dưới da  được bóc tách để  cấy buồng tiêm. 
Đầu gần của catheter được luồn dưới da cho tới vị trí buồng tiêm. Kim hướng 
một góc vuông 90 độ  vào mặt của buồng tiêm để  khẳng định đúng vị  trí, 
thông suốt, từ  catheter ngoài màng cứng cho đén buồng tiêm. Buồng  tiêm cần 
được khâu cố định vào mạc cân với chỉ không tiêu. Sau đó khâu da vùng đặt 
catheter và buồng tiêm lại.
  Hệ thống này được kết nối với bộ bơm truyền thuốc giảm đau do bệnh nhân 
tự điều khiển. Hỗn hợp 0,2% ropivacain và một nửa liều morphinsulphat với 
liều chuyển đổi tương đương với morphin uống trước đó. Liều truyền cơ bản 
là 1 ml/giờ, tốc độ bolus 1ml, thời gian khóa 15 phút.
Can thiệp kiểm soát đau cho đau thần kinh:
Hầu hết bệnh cột sống do di căn đều bắt nguồn từ thân đốt sống, vùng một nửa sau thân 
đốt sống hoặc vùng cạnh bên đốt sống là các vị  trí thường gặp. Đường đi của dây thần 
kinh tủy sống đi qua cột sống thông qua lỗ  liên hợp. Cột sống ngực gặp nhiều nhất (70%), 
cột sống thắt lưng (20%) và xương cùng (10%) [23].
Lựa chọn điều trị sẵn có cho u di căn cột sống bao gồm: xạ trị, phẫu thuật, hóa trị. Xạ trị
là lựa chọn đầu tiên cho mọi loại ung thư di căn tủy sống.
a.  Phong bế chẩn đoán và phong bế điều trị - Cấy buồng tiêm
b.  Lấy bỏ khối bướu nội soi 
Phẫu thuật nội soi thông thường để  cắt bỏ  khối bướu trong lồng ngực, cần ít nhất 
3 lỗ  rạch da cho đường vào: ống nội soi, thao tác và  ống hút. Làm xẹp phổi cùng 
bên với gây mê toàn thể  có sử  dụng máy theo dõi độ  mê bằng điện thế  gợi cảm 
giác bản thể, điện thế gợi vận động.

Tuy nhiên, phẫu thuật cột sống nội soi với 2 lỗ mở  nhỏ  với hướng tiếp cận thông 
qua lỗ cạnh sống mà không cần xẹp phổi có gây mê sử dụng dexmedetomidine và 
giảm đau opioid  / không-opioid  ở  tư thế  nằm sấp có thể  cải thiện kết quả  phẫu 
thuật đối với bệnh nhân già yếu, suy nhược, ung thư [24].
Can thiệp đau trong đau toàn thể:
Cấy buồng tĩnh mạch có thể giúp cho bệnh nhân đau toàn thân với nguyên nhân di căn 
toàn  bộ cơ thể. Vị trí tĩnh mạch dưới đòn là lựa chon tốt hơn tĩnh mạch cảnh trong, bệnh 
nhân sẽ  dễ  chịu hơn. Trong đau phức hợp, thuốc giảm đau opioid, giảm viêm không 
steroid (NSAID), ketamine, nefopam và/hoặc midazolam có thể dùng đường tĩnh mạch.
CHĂM SÓC GIẢM NHẸ (PALLIATIVE CARE)
Định nghĩa về chăm sóc giảm nhẹ
Tổ chức Y tế  Thế  giới định nghĩa chăm sóc giảm nhẹ là một tiếp cận nhằm cải thiện chất 
lượng cuộc sống của bệnh nhân và gia đình họ, giúp họ  đối mặt với các vấn đề  liên quan 
với bệnh tật đe dọa tính mạng thông qua việc phòng ngừa, giảm bớt sự  đau khổ  bằng 
cách xác định sớm, đánh giá toàn diện và điều trị  đau và các vấn đề  khác về  mặt thể
chất, tâm lý và tâm linh.
Vai trò của chăm sóc giảm nhẹ
Liệt kê dưới đây:
  Giảm đau, giảm sự chịu đựng.
  Khẳng định  được ý nghĩa của cuộc sống và xem như cái chết là một diễn tiến tự
nhiên.
  Có vai trò không làm nhanh mà cũng không làm chậm cái chết.
  Có sự tương tác về khía cạnh tâm lý, tâm linh trong chăm sóc.
  Đưa ra được sự hỗ trợ có thể giúp bệnh nhân sống cho đến lúc chết.
  Có sự hỗ trợ giúp gia đình đối mặt trong suốt quá trình bệnh tật của bệnh nhân và 
sự thương tiếc của họ đối với người thân.
  Làm việc theo nhóm quan tâm đến nhu cầu của bệnh nhân và gia đình của họ, bao 
gồm cả sự tư vấn về tang gia, nếu như có chỉ định.
  Nâng cao chất lượng cuộc sống, có ảnh hưởng tốt tới quá trình bệnh.
  Có thể áp dụng sớm ngay từ giai đoạn sớm của bệnh, trong sự kết nối với các liệu 
pháp khác với mục tiêu kéo dài cuộc sống, ví dụ  như hóa trị, xạ  trị, bao gồm cả 

các xét nghiệm chuyên sâu để có được hiểu biết tốt hơn về bệnh và giảm bớt stress 
và biễn chứng của liệu trình điều trị.
KẾT LUẬN
Kiểm soát đau trong ung thư là lựa chọn cuối cùng trong điều trị  đau.  Đau do ung thư 
bao gồm nhiều loại: đau thụ thể, đau thần kinh. Kiểm soát đau ung thư gồm không can 
thiệp và can thiệp.  Kiểm soát đau do ung thư mới được phân độ  bao gồm vai trò quan 
trọng của thủ thuật can thiệp giảm đau.  Chăm sóc giảm nhẹ là một hướng tiếp cận nhằm 
cải thiện chất lượng cuộc sống người bệnh và gia đình, giúp họ đối mặt với vấn đề liên 
quan như bệnh có đe dọa đến tính mạng thông qua việc phòng ngừa và giảm bớt sự đau 
khổ  bằng cách đánh giá đúng, điều trị  đau và các vần đề  liên quan đến các yếu tố  cơ 
thể bệnh, tâm lý và tâm linh.

Kyung - Hoon Kim M.D., Ph.D
Department of Anesthesia and Pain Medicine, School of Medicine, 
Pusan National University, Pusan, Korea