LỢI ÍCH CỦA KIỂM SOÁT ĐAU

– VẬN ĐỘNG SỚM.

– PHỤC HỒI CHỨC NĂNG SỚM.

– TĂNG HÀI LÒNG CỦA NGƯỜI BỆNH.

– RÚT NGẮN THỜI GIAN LƯU VIỆN VÀ GIẢM CHI PHÍ.

CẢM NHẬN ĐAU

– TỔN THƯƠNG THẦN KINH VÀ VIÊM TẠI CHỖ.

– PHÓNG THÍCH CHẤT TRUNG GIAN.

– TIẾP NHẬN TÍN HIỆU ĐẾN SỪNG SAU TỦY SỐNG.

– TRUYỀN TÍN HIỆU QUA BÓ ĐỒI THỊ -TỦY SỐNG.

– CẢM NHẬN ĐAU Ở NÃO BỘ.

Opioids
– Là thuốc cơ bản giảm đau cấp sau mổ.
– Đưa vào bằng nhiều đường dùng và rẻ.
– Tác dụng phụ: suy hô hấp, bí tiểu, ức chế hệ
thần kinh trung ương.

ĐA PHƯƠNG THỨC
– Phối hợp nhiều thuốc tác động lên nhiều vị trí khác nhau của đường dẫn truyền đau.
– Giảm sử dụng opioids và tác dụng phụ để giảm đau tốt hơn.
– Giảm đau phòng ngừa để tránh hiện tượng đau nhiều và tăng nhạy cảm đau.
– ASA Task Force on Acute Pain Management: recommends multimodal pain regimen.

NSAIDs
– NSAIDs : giảm tổng hợp Prostaglandine.
– Ức chế chọn lọc Cox-2. 
– Buvaendran et al. ủng hộ sử dụng Cox-2. Rofecocib cho trước mổ giảm sử dụng opiod và
giảm VAS trong mổ thay khớp gối.
– Phân tích tác dụng phụ cho thấy không làm tăng chảy máu và tăng nhu cầu truyền máu sau mổ.
– Lo ngại về gãy xương và liền xương nhưng không có bằng cớ trong y văn ủng hộ giả thuyết này.
– Celebrex 200mg hoặc 400mg.

Acetaminophen

– Thuốc giảm đau trung ương và giảm sốt.
– Dạng Oral và IV.
– Zhou et al. dùng 2g of IV propacetamol cho bệnh nhân đau vừa và nặng làm giảm đau tới 6 giờ sau mổ.
– Giảm sử dụng morphine.
– Tylenol 1000mg trước mổ.

Gabapentin/Pregabalin
– Thuốc chống co giật (Anti convulsant) sử dụng trong đau thần kinh (neuropathic pain).
– Tác dụng ở cổng điện thế Calcium trước xynap.
– Giảm sự phóng thích quá mức của dẫn truyền hướng tâm.
– Ít đau thần kinh hơn sau phẫu thuật khớp gối.
– Ít tiêu thụ opioids hơn trong hai ngày đầu.
– Cải thiện gập gối sau 30 ngày.
– Làm tăng tình trạng an thần và lẫn lộn sau mổ.
– Gabapentin 300mg hoặc 600mg.

Ketamine
– Đối kháng cảm thụ N-Methyl-D-Aspartate (NMDA): có khả năng tránh được tình trạng tăng
đau (hyperalgesia).
– Remerand et al nghiên cứu 154 BN thay khớp háng: 79 BN dùng IV ketamine  trước mổ và 24 
giờ sau mổ.
– Giảm tiêu thụ Morphine và giảm đau.
– Tác dụng phụ: ảo giác (hallucination), nôn, thay đổi thị giác.

QUẢN LÝ ĐAU TRONG MỔ
– TTS (Spinal analgesia).
– TNMC (Epidural analgesia).
– TÊ THẦN KINH NGOẠI VI (Nerve blocks).
– GIẢM ĐAU TẠI CHỔ (Local analgesic).

TTS - Spinal anesthesia
– Giảm hậu quả về tim mạch và hô hấp tương đối so sới gây mê toàn thể.
– BN thay khớp háng: ít cần truyền máu hơn và thời gian mổ rút ngắn.
– Rathmell et al: morphine 0.2 mg hoặc 0.3 mg có tác dụng giảm đau tốt hơn.
– Tăng tỷ lệ ngứa và rối loạn chức năng dạ dày ruột.

TNMC - Epidural 
– Tốt hơn (tương đối) so với patient controlled 
analgesia (PCA).
– Giảm được thời gian phục hồi chức năng.
– Casati et al.: 0.125% leobupivacaine trong vòng 72 hours cho BN thay khớp gối so với PCA. 
Giảm đau và giảm sử dụng Morphine, không giảm chức năng vận động.
– Tác dụng phụ : tụt HA 2.8,  Ngứa (pruritus) 3.5, 
bí đái (urinary retention) 4.7.

Tê thần kinh ngoại vi

Nerve blocks
– Đám rối thắt lưng (Lumbar plexus block): thay khớp háng (THR).
– Thần kinh đùi (Femoral block ): thay khớp gối (TKR)  đã chứng minh phục hồi chức năng nhanh hớn và ít tiêu thụ morphine hơn.
– Truyền liên tục qua Catheter cho kết quả tốt hơn.
– Richmond et al. meta-analysis: gây tê giảm đau tốt hơn PCA.
– Fowler et al: tốt hơn TNMC vì giảm tác dụng phụ.
– Tỷ lệ 0.34%  có bệnh lý thần kinh có triệu chứng sau khi Tê TK đùi từ 1995-2005.

Gây tê chi trên
Upper extremity blocks
1.Đám rối cánh tay đường gian cơ bậc thang ( Interscalene )
– Thay khớp vai (Total shoulder replacement).
– Nội soi khớp vai (Shoulder arthoscopy).
– 15-20cc  Bupivaine 0.375% + epi.
2.ĐRCT trên xương đòn (Supraclavicular)
– Vùng từ cổ tay trở xuống (Elbow and below).
– 25-30cc Bupivacaine 0.375% + epi.
3.ĐRCT vùng dưới xương đòn (Infraclavicular)
– Đặt Catheter.
– Phẫu thuật bàn tay (Hand surgery)

Gây tê chi dưới
1. Thần kinh đùi (Femoral Nerve)
– Thay khớp gối (Total knee replacement): đặt catheter.
– Nội soi khớp gối có tái tạo dây chằng chéo trước/sau: tiêm liều duy nhất.
– 30cc of Bupivacaine 0.375% + epi.
2. Thần kinh hông khoeo và thần kinh hiển (Popliteal and saphenous)
– Thay khớp cố chân (Total ankle): đặt catheter.
– ORIF-single shot.
– 30cc for popliteal.
– 10 cc for saphenous.

Tiêm tại chỗ (Local injections)
– Tiêm trong khớp và cạnh khớp (Intra- articular and peri-articular injection) trong khi làm phẫu
thuật ở khớp.
– 400mg Ropivacaine +30mg of ketoroala + 5mg morphine trong thay khớp gối.
– Giảm đau và giảm tiêu thụ Morphin.
– Bơm tiêm giảm đau làm tăng tỷ lệ nhiễm trùng.

Quản lý đau sau mổ
– Liệu pháp làm lạnh (Cryotherapy)
• Chườm đá tại chỗ làm giảm viêm
• Giảm dẫn truyền thần kinh
– PCA
– Quản lý TNMC (Epidural management)
– Quản lý catheter  tê thần kinh ngoại vi (Nerve catheter management)
– Thuốc uống (Oral medications):
• Oxycodone 10mg
• Hydromorphone 2mg

Thăm dò của hội chỉnh hình Hoa Kỳ
– 661 BS PTV
• 31% y học thể thao
• 37% PTV khớp
• 32%  PTV cột sống
– 99%  hài lòng với sử dụng Opioids nhưng có lo 
ngại về táo bón và phụ thuộc thuốc.
– 89% hài lòng với gây tê vùng.
– Không hài lòng với Aspirine: 53%, bơm tiêm
giảm đau: 38%.
– Ít hài lòng với NSAIDS và Acetomiophen.
 

Sinh Nguyen MD
BWH Department of Anesthesia
Harvard Medical School